目前, 胆囊癌首选的确定性治疗依然是手术切除。对相对较早的病例实施胆囊连同中肝叶下段整块切除附加肝十二指肠韧带及胰周骨骼化淋巴清扫是公认的“标准术式”,由于胆囊癌病变累及范围差异较大, 实际上不存在以单一术式解决所有问题的可能性,临床多例“早期”胆囊癌仅行胆囊切除后在不长的时间内即出现局部复发和转移。
尽管对病期较晚的胆囊癌是否有必要施行手术治疗还有不同观点,合理掌握手术适应证、如何真正实现根治性切除及能否保证手术安全是应重点关注的内容, 对晚期病例实施 “扩大的姑息性切除”没有实际意义。
一、重视对胆囊炎症病灶的彻底处理
近年胆囊切除术已成为腹部外科最常实施的手术之一, 无论采用开腹或腔镜进行胆囊切除, 若术中探查或切除胆囊标本后怀疑可能存在胆囊癌灶,应及时行术中病理检查, 一旦确立诊断即应扩大手术范围, 力争实现根治性切除。
严格意义上的意外胆囊癌大多病期较早, 一期完成手术根治有望最大限度地改善远期疗效, 腹腔镜胆囊切除术( LC) 后意外胆囊癌的预后极差, 即使病期较早者也不例外。此类病人再次手术时应常规全层切除原套管穿刺( Trocar)通道, 肝脏切除及淋巴清扫的范围亦应适当扩大。此类手术可能在当时解决了与胆囊炎及胆囊结石相关的主要问题, 病理检查亦未发现肿瘤, 但残留的胆囊组织仍常常继续其慢性炎症的过程, 客观存在着日后癌变的潜在危险。临床上已出现胆囊切除、后因肝总管梗阻伴黄疸再次手术的病例。病人一般均被怀疑为“肝门部胆管癌”, 但术前影像及术中探查往往提示左右肝管情况尚好, 梗阻部位在原胆囊管汇入肝总管附近, 且呈右侧为主的偏心性生长是其显著特点,上述客观表现强烈提示现有的肝门区域恶性梗阻极有可能与残余胆囊病变相关, 近期曾行胆囊切除者尤其如此。因为行单纯胆囊切除者胆管并无明显异常, 而行胆囊切除后短期内即另外发生胆管癌的解释显然更为牵强。所以, 重视对胆囊炎症病灶的彻底处理, 避免或减少后期出现残余胆囊病变相关的癌变, 是应当引起广大同道注意的问题。
二、胆囊癌术后综合治疗
目前除放疗对胆囊癌有一定疗效外, 尚无公认有效的化疗方案, 免疫治疗、温热疗法及基因治疗等尚未达到临床实用的阶段, 而中药治疗可以缓解症状，协同手术治疗能够提高患者免疫力，防止复发和转移。探索合理有效可行的综合治疗方案, 全面改善疗效预后, 是广大内外科同道及基础科研工作者需要持续关注和密切合作予以解决的重要问题。
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