隔离肢体分离(ILI)克服了隔离肢体灌注(ILP)操作复杂且创伤较大的缺点,是一种简单实用、疗效较高且患者耐受较好的治疗黑色素瘤肢体多发移行转移的有效手段,在控制局部肿瘤的进展、保全肢体和提高患者生活质量上都具有重要作用。
1. 肢体多发移行转移
据统计,我国每年有近50%的新发恶性黑素瘤属于肢端雀斑型黑素瘤。其中一半以上患者术后可能出现肢体多发移行转移,若其得不到有效控制,发展结果往往是局部病灶越来越多、越来越大,且多数病灶破溃、出血甚至感染,可严重影响患者生活质量,并很快出现远处转移(往往发生在移行转移的1~2年之后)。因此,如何有效控制肢体多发移行转移便成为改善生存和提高生活质量的关键。
目前,我国多数医院在面对恶性黑素瘤肢体多发移行转移时,主要采取的方法是手术截肢或全身化疗。但有充足的循证医学证据表明,截肢并不能改善患者生存,反而会使其遭受身体与精神的双重打击。全身化疗的有效率也仅为10%左右。因此,如何在保全肢体的同时,控制肢体多发移行转移的进展,已成为国际黑素瘤研究领域关注的焦点。
2. ILP技术
原理 隔离肢体灌注(ILP)是由美国的Creech教授于1958年创立,治疗局部不可手术的肢体黑素瘤和肉瘤的方法。其治疗原理是通过手术分离出患肢动、静脉,将其与体循环阻断并连接到体外循环系统,从而建立患肢的局部血液循环。在加热的同时,使化疗药物[如美法仑(马法兰)、放线菌素D]在患肢内循环,并使药物在循环过程中充分氧和。
临床应用 ILP的治疗优势是局部化疗药物浓度高,无严重全身副作用且有效率高。应用美法仑行ILP治疗肢体肿瘤的完全缓解(CR)率为7%~90%(中位数为46%),部分缓解(PR)率为0~44%(中位数为34%),达到CR后的中位肢体无复发间期为9~19个月。
但是,ILP操作复杂且创伤较大,对患者自身条件的要求也较高,如需患者一般状况好,不适于老年人和有全身转移且合并其他内科慢性病者。
我们之前也尝试过几种治疗技术,如直接动脉内灌注或加用充气止血带阻断静脉回流的灌注化疗,以期达到具有与ILP相似疗效,又可简化操作的目的,但都未能达到ILP的较高缓解率。
3. ILI技术
原理 1992年,澳大利亚悉尼黑素瘤中心的Thompson教授将ILP技术简化并使其转变为一种微创治疗方法,克服了ILP的上述缺点。为了区别于ILP,这种技术被命名为隔离肢体分离(ILI)。
ILI的治疗原理是通过介入手段皮下放置动、静脉导管,将其与体循环阻断,建立患肢的局部血液循环,将化疗药物输入局部循环内的同时加热,是一种在乏氧情况下建立的低流量化疗药物灌注。其局部药物浓度也高,同时可避免严重的全身副作用且无需手术,疗效与ILP相似。
临床应用 澳大利亚悉尼黑素瘤中心对185例接受ILI治疗者资料的统计表明,总有效率可达84%,CR率为38%,PR率为46%。疗效持续的中位时间为13个月,其中达到CR者为22个月。中位总生存时间为28个月,其中达到CR者为53个月。
美国纪念Sloan-Kettering医院Brady报告,22例接受ILI治疗者的总有效率为50%,CR率为23%,PR率为27%。CR者和PR者疗效持续的中位时间分别为12个月和11个月。
ILI的全身毒性反应如胃肠道反应轻微,几乎没有严重的骨髓抑制。主要毒性反应为局部肢体的毒性反应,且多为轻至中度。根据Wieberdink 分级(急性组织反应分级),发生Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度毒性反应者分别占1%、41%、53%和5%,但无Ⅴ度毒性反应和ILI相关死亡。
我科自2007年11月起,开展ILI技术治疗肢体多发移行转移的恶性黑素瘤。目前已有4例接受了ILI治疗,其中2例PR,1例疾病稳定(SD),1例在治疗1个月后疾病进展。达到PR者的局部毒性反应为Ⅲ度,其余均为Ⅱ度。此外,还有数例患者正在接受ILI治疗。
4. ILP与ILI的比较
ILP与ILI的共同之处在于:二者都进行血管的隔离;对患肢都灌注化疗药物;肢体局部的化疗药物浓度都高(可达全身最大可耐受浓度的10倍);由于应用了充气止血带使肢体的局部循环与全身体循环分离,并且在治疗结束时将肢体含化疗药物的血清洗出来并废弃,因此避免了发生严重的全身不良反应。
ILP和ILI的不同点见表1。
表1 ILP和ILI的不同点
ILP技术
操作复杂,通过手术开放血管,所放置的导管较粗
操作时间长达数小时(一般5小时)
所需工作人员多,工作强度大,且设备昂贵、复杂
适应人群窄,特别是对既往接受过腹股沟或腋窝淋巴结手术的患者操作难度较大;可重复性差,全身转移为禁忌证
需进行体外循环,同时需输血进行氧合,灌注压力高,容易造成药物泄露到全身
要求温度高,需达到41℃~41.5℃,循环量大,耗时长,药物循环至少需要60分钟
所需费用高
ILI技术
操作简单,在影像学引导下经皮血管穿刺置管,导管较细
操作时间仅需要1小时左右
所需工作人员少(1名医生,2名护士),设备简单
患者耐受好,对有内科严重合并症、体弱者及老年也可进行治疗;对有全身转移但可存活数月的患者也可进行,并且可反复操作
无需输血,在乏氧状态下操作,灌注压力低,可确保充气止血带有效隔离血管
一般肢体温度不超过38.5℃,循环量小,药物循环仅30分钟
所需费用较低
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