1. 首先应该提及的是骨、肝和肾上腺转移,对这些部位的检查都是非小细胞肺癌(NSCLC)的必查项目。
其次,是否有纵隔淋巴结转移是肺癌术前分期中最难确定的问题。患者加强胸部CT检查发现有1.5 cm大小的淋巴结,但性质难以肯定。我认为,若患者经济条件允许,可考虑行PET/CT检查,因其对明确原发灶大小以及纵隔和胸外有无转移有较大价值。由于CT显示患者左上叶肺不张,原发灶大小无法准确测量,PET/CT对T分期有优势。
有创分期检查在国内开展不普遍,与患者的依从性有很大关系。当然,纵隔镜、胸腔镜等可使纵隔淋巴结的分期更精确。
2. 手术根治是早期肺癌没有争议的最佳治疗选择,但最终仍有30%~40%患者死于局部未控制或远处转移。对ⅠB期患者是否行术后化疗,目前尚未达成共识,主要问题是化疗受益患者比例不大,相反,较多患者属于过度治疗,常伴有化疗带来的不良反应。
有研究对早期肺癌(T1N0M0,T2N0M0)提出了估计有复发危险的临床模式,作者通过分析715例患者的随访资料,主要根据肿瘤大小(以3 cm为界)、手术术式(肺叶切除或其他)、病理类型(非鳞癌)以及癌细胞分化级别(低、中、高)对患者进行评分(Am J Clin Oncol 2008, 31: 22)。
本例患者属于中等复发转移危险,尚需综合平衡有无脉管侵犯、年龄、T分期及肿瘤标记和术后全身情况后再决定是否行化疗。
3. 对早期NSCLC,根治性放疗也具有很好的疗效。在2007年第六届全国放射肿瘤学学术年会上,中外放射治疗专家报告,早期肺癌放疗的局部控制率在90%以上。
本例患者有肺通气功能障碍,肿瘤与肺动脉左干粘连,手术难度较大,因此根治性放疗或同步放化疗也可作为治疗的选择。
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